Notes
Je remercie Muhammad Khalîl, ancien président de l’association AHED (Association for Health and Environmental Development), ‘Abd al-Min‘im ‘Ubayd, membre de AHED et le personnel d’AHED, pour leur documentation, Samîr Ma’mûn, du Secrétariat de santé de la Fédération ouvrière, pour les textes de la Fédération de 2003 et 2006, le Dr Samîr Fayyâd, ancien président de l’Institution de soins, pour ses précisions sur son projet de réforme, ‘Abd al-Khâliq Fârûq pour ses explications et données sur le budget de l’État, Matthieu Fintz, Anne Marie Moulin, Sylvia Chiffoleau et Elisabeth Longuenesse pour leurs commentaires, et tous ceux qui ont bien voulu me communiquer des documents comptables du ministère de la Santé et de l’assurance maladie. Les références citées sont en arabe, sauf mention.
« Assurance santé » désigne l’assurance obligatoire maladie et accidents de travail.
Créée par le mouvement ouvrier dans les années 1940, puis étatisée dans les années 1950.
Respectivement de 2 % à 3,7 % et de 1,2 % à 2,1 %. Sources: 1) Al-bayan al-mâli lî machrû‘ al-mizâniya (Déclaration financière du projet de budget) soumis au Parlement en mai 2005 ; 2) Capmas, 2005 ; et 3) Fârûq, 2002.
Conclusions de l’étude « Partnerships for Health Reform Project » (PHRP), Abt Associates, adoptées par le ministère de la Santé en 1997 (Fayyâd, 2002).
Ces dernières pourront ainsi, avec la mise en œuvre de l’AGCS et des différents accords de libre-échange, prélever une part croissante des dépenses de santé.
Déclaration du ministre (Al-Ahrâm, 20 novembre 2006).
Avec un taux de contamination de sa population par l’hépatite C évalué à 12 %, l’Égypte n’a aucun plan prévu pour son éradication. ‘Abd al-Min‘im ‘Ubayd, 2006.
Les recommandations des donneurs acceptées par le gouvernement sont publiées dans PHRP, ibid.
Le Premier ministre Ahmad Nazîf aurait chargé le ministre de la Santé Muhammad Tâg al-Dîn « de préparer en trois mois un projet de loi pour concrétiser la promesse présidentielle », Al-Ahrâm, 14 janvier 2006.
Le nombre de malades bénéficiant d’une dotation individuelle de l’État a augmenté de 43 265 à 1 015 588 entre 1994 et 2003, et la part du budget qui leur a été affectée a crû de 0,2 % à 0,9 % (Capmas, 2005).
Enfants nés après le 1er octobre 1997 non encore scolarisés.
Qui se traduisent par une croissance annuelle moyenne de 3,04 % du nombre de lits hospitaliers de 1993 à 2004 (Capmas, 2005).
Définies par le ministère et les donateurs extérieurs (Fintz, 2006, et Khallâf, 2005).
Husâm Badrâwî (médecin et député PND réputé proche de Gamal Moubarak, président de la Commission enseignement et recherche scientifique au Parlement), 2003 ; Hamdî Al-Sayyîd, président de l’ordre des médecins, de la Commission santé du Parlement et de la Commission santé du PND, dans ses nombreuses déclarations à la presse et à la télévision.
Syndicat unique, dont les membres sont élus par 3 millions d’actifs, salariés des entreprises de plus de 250 employés ou de certaines professions. La Fédération représente légalement tous les salariés et usagers et fournit les élus « ouvriers » du quota de 50 % « ouvriers et paysans » au Parlement.
D’après le journal Al-Ahrâr des 22 mai 2005 et 15 juin 2005, le ministre des Finances aurait soumis au Parlement un projet de budget 2005/2006 réduisant de 60 % la dotation du ministère de la Santé. Le Dr. Hamdî Al-Sayyîd aurait protesté en défense de cette dotation (Fintz, 2006).
Samîr Fayyâd (supplément de 8 pages, Al-Ahâlî, 1er novembre 2005).
Le précédent projet de loi n’a été soumis qu’à la Commission santé du Parlement pendant l’été 2000. Diffusé en 2006 par l’association AHED sur son site et dans quelques réunions d’information, le contenu exact du projet de loi de 2000 reste encore inconnu du grand public.
Muhammad Khalîl y annonce que le projet de loi prévoit de faire payer aux mala-des 30 % des soins et des examens et de privatiser les hôpitaux publics. ‘Abd al-Min‘im ‘Ubayd, Al-Tagammû‘, 7 janvier 2006, Al-Karâma, 17 janvier 2006, puis avec Muhammad Khalîl, Ahmad Zakî et Samîr Fayyâd, Al-Karâma, 24 janvier 2006.
Le quotidien Al-Ahrâm décrit début janvier la province comme un espace où le manque d’hôpitaux, la corruption, le manque de conscience professionnelle des médecins, l’insuffisance de financements et l’incompétence administrative se conjuguent pour rendre les soins encore plus difficiles d’accès et coûteux aux assurés. Les fonds de l’assurance sont gaspillés : retards et surcoûts de construction (Sohag, Tanta, Damanhûr), équipements neufs inutilisés (Bahîra), Al-Ahrâm, 14 et 21 janvier 2006.
Le Parlement a commandé en 2005 une commission d’enquête sur les surcoûts de construction et d’équipements de l’hôpital Nil de Chubrâ, sous l’ancien président de l’Agence (Rûz al-Yûsif, 15 janvier 2006 ; Al-Misrî al-yawm, 3 juillet 2006).
« Les médecins s’absentent, consultent collectivement et sans examen clinique 50 patients en une demi-heure au lieu des deux heures qui leur sont payées, n’accordent les soins et examens gratuits de l’assurance qu’à ceux qui payent des honoraires dans leurs cabinets privés, réclament 10 LE par jour de congé maladie accordé, etc. » (Sawt al-Azhar, 3 février 2006).
Al-Ahrâm al-iqtisâdî, 23 janvier 2006, et Al-Ahrâm, 27 janvier 2006.
Un médecin de l’assurance maladie affirme que ses collègues ont reçu l’instruc-tion de rester silencieux (Sawt al-Azhar, 3 février 2006).
« Le nouveau président de l’Agence, Sa‘îd Râtib, promet de répondre aux plaintes et de sanctionner les médecins qui obligent les patients à leur régler des honoraires », Al-Jumhûriyya, 6 juillet 2006.
« Les politiques de réforme de l’assurance santé en Égypte », 2006.
Akhbâr al-yawm, 8 juillet 2006. Financement et soins sont déjà séparés, puisque les assurances sociales collectent les cotisations et l’assurance prodigue les soins. La réforme propose en réalité de retirer les soins à l’assurance pour les confier aux prestataires privés.
Al-Jumuhûriyya, 6 juillet 2006.
Akhbâr al-yawm, 8 juillet 2006. Jusqu’à la parution de cet article, le projet n’est toujours connu, ni du public, ni des parlementaires.
L’étatisation des biens de l’assurance santé (40 hôpitaux, 600 dispensaires, 2700 cliniques, 50 pharmacies, bâtiments, équipements, ambulances) permet au gouvernement d’en gérer et d’en privatiser les actifs à son profit, alors que la législation antérieure considérait les assurés cotisants seuls propriétaires de ses actifs et seuls bénéficiaires de ses services.
La valeur historique des terrains, bâtis et équipements médicaux est très inférieure à leur valeur marchande.
Décret du Premier ministre n° 637, publié au J.O. n° 21, du 21 mars 2007.
Pour des dépenses de santé en Égypte estimées à 23 milliards de livres égyptiennes en 2002 (derniers chiffres disponibles). Recoupés de sources non officielles, ils sont très approximatifs (Khalîl, 2006b). Samîr Fayyâd cite le même chiffre dans Siyâsât islâh al-ta’mîn al-sihhî fî misr (Les politiques de réforme de l’assurance santé en Égypte), AHED-Center for Study of Developping Countries, 2006. En 2002, les dépenses publiques de santé sont estimées à 6,8 milliards de LE (3,7 % du budget et 2,1 % du PIB) dont 4,6 milliards de LE pour le ministère de la Santé et 2,2 milliards pour les agences économiques (Fârûq, 2002). Dans le projet soumis au Parlement en mai 2005, les dépenses du ministère pour 2005/2006 s’élèveraient à 8 milliards de LE, soit 4,4 % du budget de l’État (données fournies par ‘Abd al-Khâliq Fârûq). Les chiffres du budget du ministère publiés par le Capmas sont inférieurs d’environ 20 % à ces estimations.
Pour un PIB de 393 milliards de LE. Selon le PND, les dépenses publiques de santé n’atteignent que 1,8 % du PIB. http://www.idsc.gov.eg/Indicators/IndicatorsResult_Details.asp?IndicatorID=4739
La répartition des dépenses de santé a été calculée pour la Banque mondiale à partir d’une dépense totale de 4,166 milliards de LE (1992). Son tableau est repris par toutes les sources suivantes (dont ‘Abbâs, 2003, p. 100).
10 % dans le tableau cité par ‘Amr ‘Abbâs, 2003. En 2002, le budget de l’assurance s’élevait à 1,85 milliards LE, soit 8 % de 23 milliards LE (Khalîl, 2006b).
La part des dépenses et services privés de santé a augmenté par rapport à 1992. Les médecins libéraux, les hôpitaux et pharmacies privés exercent de façon croissante en sous-traitance de l’assurance santé et du ministère de la Santé, ainsi que par le système des « soins aux frais de l’État ».
D’après l’analyse de l’enquête du Capmas sur les budgets des ménages de 1996 effectuée par Hiba al-Laythî, les 10 % d’Égyptiens les plus riches dépensaient en moyenne 600 LE par an pour les soins médicaux, alors que 60 % des ruraux et 30 % des urbains dépensaient moins de 170 LE par an, 30 % des ruraux et 30 % des urbains de 195 à 270 LE par an (Nasâr, 2005, p. 100-105 et p. 121).
En juin 2005, l’assurance santé obligatoire affiliait 36,6 millions d’Égyptiens, soit 52 % de la population : 3,9 millions de fonctionnaires, 3,6 millions d’employés des grandes entreprises, 2 millions de retraités, 17 millions d’élèves et 9 millions d’enfants nés après octobre 1997 (ministère de la Santé, Direction des statistiques, 2005).
En 2002, l’Agence santé possédait 39 hôpitaux représentant une capacité de 8 400 lits, 2 900 dispensaires ruraux et 54 pharmacies. Elle travaillait sous contrat avec 3 400 pharmacies libérales, 55 pharmacies des hôpitaux du ministère de la Santé, 670 cliniques d’entreprise, 290 cliniques dépendant du ministère du Travail, 6 893 cliniques dans les écoles et 248 cliniques extrascolaires (Secrétariat de santé du Syndicat ouvrier, Vers une assurance…, 2003).
Le paiement à la prestation des soins et des médicaments fournis par l’assurance est inférieur à 1 % de ses dépenses totales en 2004/2005. Les médicaments que les malades sont obligés d’acheter à leurs frais ne sont pas comptabilisés.
Insignifiante en 1992, la sous-traitance atteint, en juin 2005, 17 % du budget de l’assurance, 19 % de son compte courant, 25 % des soins fournis. Son ancien président, Mustafâ ‘Abd al-‘Âtî, déclare à Al-Ahrâm du 27 janvier 2006 que ses établissements ne soignaient en 2005 que 60 % des affiliés.
Les différents ministères accordent à leurs fonctionnaires une couverture complémentaire, monétaire ou dispensée dans leurs propres hôpitaux. Ils soignent aussi à titre payant d’autres personnes dans leurs hôpitaux.
Les assurances maladies privées individuelles contractées par des employés à revenus moyens et supérieurs, ne couvraient en 2002 que 120 000 cotisants et canalisaient 1 % des dépenses de santé (PND, 2004).
Environ 34 millions d’actifs et de femmes au foyer et un million d’étudiants non assurés.
Fièvres, psychiatrie, maladies des yeux, des poumons, du coeur, cancers, PND, 2004.
Opérations chirurgicales, dialyses, traitements des maladies chroniques ou des cancers, PND, 2004.
Certains médicaments doivent être achetés. Des soins « de confort » sont prodigués contre paiement. Certains médecins exigent des pots-de-vin pour fournir les soins et médicaments gratuits (Sawt al-Azhâr, 3 février 2006).
Lorsque les données manquent en 2002 on rappelle celles de 1992.
En 2004/2005, l’assurance santé était financée par les cotisations obligatoires prélevées sur les employés et les employeurs (51 % de ses recettes), les cotisations des parents d’élèves et de préscolaires nés après 1997 (3 %), des taxes sur les cigarettes (13 %), une contribution du ministère des Finances de 12 LE par élève (18 %) et les retenues sur les bénéfices de l’assurance (15 %). Comptes définitifs de l’Agence publique d’assurance santé, 2004/2005.
Soit 80 536 sur 144 519 lits en 2002 (Capmas, 2005, p. 122).
Cette dotation du ministère de la Santé a permis de traiter en Égypte 907 329 patients non affiliés à l’assurance santé pour un coût moyen de 1 316 LE, et de traiter à l’étranger 220 patients pour un coût moyen de 63 427 LE (Capmas, 2005).
Le ministère de l’Enseignement supérieur contribuait en 1992 à 8 % des dépenses nationales de santé.
Les autres ministères contribuaient en 1992 à 3 % des dépenses nationales de santé.
Les financements des institutions égyptiennes privées et des donateurs étrangers étaient estimés par la Banque mondiale en 1992 à respectivement 5 % et 3 % des dépenses nationales. On ne dispose pas des chiffres pour 2002.
14 des 23 milliards de LE estimés (Khalîl, 2006b).
Pour une population de près de 70 millions d’habitants, 39 204 médecins exerçaient en 2001, 23 391 prodiguaient des soins directement aux malades, les autres travaillant en établissements publics. Un grand nombre d’entre eux consultent en cabinet particulier ou dans des établissements de soins privés, commerciaux ou associatifs, où ils offrent les premiers services de santé à la population. 1 772 des 5 459 dentistes et 1 147 des 3 469 pharmaciens exerçaient également en libéral (Sirrâg, 2003).
Soit 23 500 sur 144 519 lits en 2002 (Capmas, 2005, p. 122). L’estimation publiée par le PND (2004) est inférieure, probablement antérieure (122 000 lits publics et 10 000 lits privés).
L’autoprescription assistée par le pharmacien est importante, car la moitié de la population n’est pas assurée et que la moitié assurée opte pour la médecine libérale pour les traitements peu coûteux ou urgents.
L’offre de soins varie de 123 habitants par lit d’hôpital dans le Sud-Sinaï à 1 175 à Charaku (est du Delta) et de 300 habitants par médecin dans le Sud-Sinaï à 2 983 à Minia, en Moyenne-Égypte (Capmas, 2005).
L’appellation services médicaux recouvre les hôpitaux généraux et spécialisés, publics, universitaires et de l’assurance santé, ainsi que les médecins des différentes spécialités.
Données Capmas, Fârûq, 2002, p. 201.
Interview du président de l’Agence, Mustafâ ‘Abd al-‘Âtî, de Sawt al-Azhâr, 3 février 2006.
Les dépenses de santé en zone rurale sont à peu près la moitié de celles en zone urbaine (Nasâr, 2005, p. 121).
Selon la Constitution égyptienne de 1971, « l’État égyptien doit garantir les services d’assurance sociale et de santé, ainsi que de retraite, d’incapacité de travail, de chômage et de vieillesse à tous les citoyens, conformément à la loi » (art. 17), « l’État garantit l’accès aux services culturels sociaux et de santé et s’efforce particulièrement de les rendre disponibles facilement et de façon continue au village, afin d’en élever le niveau » (art. 16). http://www.assembly.gov.eg/EPA/ar/Levels.jsp?levelid=6&levelno=1&parentlevel=0
Instauré par décret et non par une loi, l’octroi de la dotation est à la libre appréciation du ministre.
Capmas, Statistical Year Book, 1995 à 2005.
Le nombre de patients traités à l’étranger a régulièrement baissé, passant de 854 en 1994 à 229 en 2003.
1 439 LE en moyenne par malade en 2004 (Capmas, 2005).
26 millions d’ordonnances délivrées pour un montant moyen de 17,7 LE ; 357 059 interventions chirurgicales pour un coût moyen de 114 LE (Agence publique de l’assurance santé, 2003/2004).
La dotation affectée à chaque malade traité en Égypte a été réduite de moitié en valeur courante, passant de 2 600 LE en 1995 à 1 300 LE en 2003 (Capmas, Statistical Year Book, 1995 à 2005).
Rapports d’activité annuels de l’Agence publique de l’assurance santé, 2000/ 2001-2004/2005.
La part du privé dans les lits hospitaliers a crû de 10 % à 16 % de 1994 à 2004 (Capmas, 2005) en partie financée par la sous-traitance de l’assurance et du ministère.
Le ministre aurait ordonné de diminuer la prise en charge par l’État à 80 % puis 50 % (rumeur entendue par l’auteure chez des médecins et pharmaciens).
[‘Abd al-Fattâh Zakî (ex-président de l’Agence), 2004].
La loi de 1945 imposait une infirmerie pour une entreprise de moins de 100 employés, un généraliste entre 100 et 500, la couverture totale des soins au-delà de 500 [témoignage oral de Sayyid ‘Abd al-Wahhâb Nadâ, syndicaliste, trésorier du syndicat textile en 1955, fondateur du bureau de publication et de culture ouvrière (1957-1958), né en 1926, retraité].
Sayyid ‘Abd al-Wahhâb Nadâ, ibid.
Elle fut créée par le décret 571 de 1961, à la demande des syndicats, pour pallier la réticence des employeurs et des assurances à accorder des congés maladie et à financer les soins des ouvriers.
L’Agence des assurances sociales, qui collecte les cotisations auprès des employeurs, en prélève un quart pour « frais administratifs » et remet les trois quarts restant à l’assurance santé.
Comme les assurances sociales refusaient de rembourser à l’assurance santé certaines de ses dépenses, le gouvernement confia, par le décret 3298 du 31 octobre 1964, à la seule assurance de santé la gestion de la totalité des cotisations maladie (Hasan ‘Abd al-Fattâh Zakî, ibid., 2004).
Sadate avait rompu les relations avec l’URSS. L’Europe et les États-Unis restreignaient leurs prêts à l’Égypte. Les pays arabes refusaient leur aide depuis le cessez-le-feu avec Israël. Seul le Shah d’Iran accepta de lui avancer en 1976 un milliard de dollars.
Calculées sur la partie fixe du salaire de base légal, dont les réévaluations périodiques restaient inférieures à la hausse de la partie variable du salaire et du coût des soins.
Le paiement à la prestation (25 % des soins, jusqu’à un maximum d’1 LE et de 25 à 50 piastres par journée d’hospitalisation) devint obsolète avec l’inflation.
L’assurance maladie est financée aux trois quarts par les cotisations (3 % du salaire pour l’employeur et 1 % pour l’employé) et pour un quart par des taxes. L’assurance des accidents du travail est payée par les seuls employeurs (1 % du salaire pour les fonctionnaires, 2 % pour les employés du public, 3 % pour ceux du privé). Les retraités et leurs veuves cotisent à 1 % et 2 % de leur pension. Depuis 1993, les parents payent 4 LE par élève et 5 LE par nourrisson.
Les élèves bénéficient de programmes de dépistage et de prévention de maladies, de soins dentaires et de la possibilité d’utiliser les services de l’assurance ou du ministère de la Santé contre paiement d’un forfait. La « participation aux soins » des élèves s’élève en juin 2005 à 14,5 millions de LE, soit 22 % des 66,7 millions de LE de médicaments distribués, et 0,6 % des dépenses totales de l’assurance (Agence publique de l’assurance santé, 2004).
L’assurance disposant de 7 700 lits en 2000, 140 000 hospitalisations de trois jours en moyenne représentent 15 % de ses capacités (Agence publique de l’assurance santé, 2006a).
N’ayant reçu que 36 % des hôpitaux et cliniques de l’assurance santé, les scolaires et les préscolaires sont soignés, à titre payant, dans les 64 % affectés à la caisse « travailleurs » ou par des sous-traitants (Agence publique de l’assurance santé, 2004/ 2005b). Nombre de cliniques des écoles ne fonctionneraient pas, faute de médecins (Al-Ahrâr, 17 février 2006).
La caisse des élèves réalisait un excédent de près de 220 millions de LE en 2005, équivalant à 10 % des dépenses courantes de l’assurance (Agence publique de l’assurance santé, 2004).
Les enfants cotisants ont droit aux mêmes soins que les scolaires et payent, comme eux, une partie des traitements. Le ministère de la Santé finance les soins préventifs, l’assurance couvre les autres soins par la cotisation parentale de 5 LE et par une dette vis-à-vis de la caisse des élèves (Agence publique de l’assurance santé, 2004).
Document interne de l’Agence de l’assurance santé du 20 septembre 2000.
Excepté une subvention d’État de 50 millions de LE non renouvelée, qui rend la caisse excédentaire en 1997/98 (Agence publique de l’assurance santé, 2004).
La caisse fut nommée à sa création mawâlîd (nouveaux-nés). Par la suite, elle désigna tous les enfants nés après le 1er octobre 1997 et non encore scolarisés.
Le déficit, de 68 millions de 2001 à 2004, atteint 89 millions en 2005 et 93 millions en 2006. L’assurance couvre 80 % des médicaments (25 millions) et son fonctionnement (88 millions), les familles payent 20 % des médicaments (5 millions) et un forfait (0,8 million). Sur 113,4 millions de LE de dépenses (78 LE par enfant), l’assurance n’encaisse que 20,3 millions (14 LE par enfant), et enregistre un déficit de 93 millions de LE (64 LE par enfant) (Agence publique de l’assurance santé, 2004).
Les recettes, financées par la cotisation de 5 LE et leur participation au prix des médicaments, stagnent à 21,7 millions, tandis que les dépenses atteignent 110,5 millions en 2004/2005 (Agence publique de l’assurance santé, 2005b).
Dont 70,59 millions de LE non versées par les directions de l’Enseignement et de Al-Azhar depuis 1994 (Agence publique de l’assurance santé, 2004, 2006a, 2005a).
L’Agence a offert à 3 millions d’enfants de moins de trois ans, 1,5 million de consultations généralistes, 1,75 million de consultations à l’hôpital, 175.000 de consultations spécialistes. 450 000 de ces enfants ont été soignés dans les hôpitaux de l’assurance, dont 20 000 nourrissons en couveuse pour y subir des opérations délicates (Agence publique de l’assurance santé, 2000). Nous estimons donc à 15 % le taux d’occupation par les préscolaires des infrastructures de l’assurance.
Dans une note interne, le président de l’Agence demande à son conseil d’administration de couvrir le déficit, ainsi que 126,2 millions de LE d’investissements antérieurs, sur l’excédent de 1,209 milliard de LE de provisions (Agence publique de l’assurance santé, 2005a).
L’Agence réclame pour les préscolaires une loi qui préciserait leur financement et leur couverture (réponse de l’assurance à la Cour des Comptes 2004/2005).
Al-Ahrâm, 20 avril 2004, en première et quatorzième pages, cité par Hasan Zakî.
68 % des enfants nés après 1997 cotiseraient au régime instauré par le décret 380 de 1997.
L’assurance participe par son personnel et ses locaux aux programmes nationaux de santé : lutte contre la cécité et la mauvaise vue chez les scolaires, lutte contre l’anémie (avec USAID) ; découverte précoce des handicaps et des difficultés d’apprentissage (avec le Conseil national de la maternité) ; soins de la dépendance à la drogue (Caisse de lutte contre la drogue) ; diagnostic précoce de la dépression et du dédoublement de la personnalité (Université de ‘Ayyin Chams) ; programme scolaire sur le handicap appliqué à 3 400 élèves dans 16 écoles ; lutte contre le tabagisme (formation aux praticiens) ; programme de formation à la santé dans les écoles égyptiennes.
L’absence de paiement à la délivrance des médicaments constituant 40 % des dépenses courantes.
La faible cotisation des fonctionnaires, la couverture de 10 millions de préscolaires sans financement, l’absence de cotisation patronale pour les retraités et les veuves, etc.
Document interne (Agence publique de l’assurance santé, 2005c).
Selon Mustafâ ‘Abd al-‘Âtî, l’assurance santé était obligée d’acheter et de distribuer la totalité de la production des 65 entreprises pharmaceutiques égyptiennes. Répondant aux plaintes des malades et des médecins concernant l’inefficacité de certains médicaments, il demandait à l’administration de retirer de la vente les médicaments non conformes (Sawt al-Azhar, 3 février 2006).
Rapport de l’Agence de santé non publié (décembre 2005).
Les malades qui peuvent payer bénéficient d’une infirmière et d’une chambre par malade (en première classe) contre deux malades (en seconde classe). Les malades indigents doivent se contenter d’une infirmière et d’une chambre pour six malades (Sawt al-Azhar, 3 février 2006).
Elle a amélioré l’accueil des patients en situation normale et d’affluence de plusieurs façons : la prise de rendez-vous et le transfert sur d’autres hôpitaux proches, la présence du travailleur social parmi les patients, la sanction des retards des médecins.
Les patients sont obligés de venir plusieurs fois le matin pour consulter les spécialistes qui se consacrent à leur cabinet privé l’après-midi, et l’après-midi pour les spécialistes qui exercent le matin dans d’autres hôpitaux. Selon Mustafâ ‘Abd al-‘Âtî, l’attente résulte du manque de médecins, dû à la faiblesse des honoraires payés par l’Agence (Sawt al-Azhâr, 3 février 2006).
« Le discrédit porté aux infirmières qui passent la nuit à l’hôpital les conduit à refuser les nuits. Celles qui restent se retrouvent avec une trentaine de malades, dont une vingtaine nécessitant des changements de perfusions et doivent aussi dormir car leurs familles ne leur permettent pas de dormir chez elles » (interview d’une infirmière en chef, Sawt al-Azhar, 3 février 2006).
Assurance santé, « Budgets définitifs résumés comparés, 2001/2002 à 2005/ 2006 ». En juin 2005, l’Agence avait augmenté son budget et ses actifs fixes, remboursé ses dettes à long terme, provisionné ses dettes douteuses. Créances dues, investissements, dépenses courantes et de capital étaient garanties par les encaisses bancaires (constituant 25 % de l’actif et 32 % du budget courant). Les excédents de la caisse des élèves avaient permis de constituer 89 % des encaisses bancaires (Agence publique de l’assurance santé, 2004/2005a, 2006b).
« De 1981 à 2000, la valeur des médicaments a cru de 5,3 à 30 millions de LE, le nombre de prothèses a été multiplié par 7,5, celui des lits par 2,4, les opérations par 5,5. En 2000, l’assurance a délivré 27 millions de consultations généralistes, 16 millions de consultations spécialistes, effectué 425 000 hospitalisations, 265 000 opérations (cœur, greffes, cancers) qui ont coûté 120 millions de LE (Agence publique de l’assurance santé, 2000-2001).
Ainsi le président de l’Agence déclarait un déficit de 657 millions de LE en 2000/ 2001, en additionnant les déficits de trois régimes (fonctionnaires : - 174 millions de LE ; retraités : - 264 millions de LE ; préscolaires : - 250 millions de LE) et en omettant les excédents des caisses (accidents, élèves et soins payants) (Agence publique de l’assurance santé, 2003).
Al-Tagammû‘, 18 février 2006.
Les excédents de la caisse des travailleurs (salariés, retraités et fonctionnaires) ont contribué à développer les infrastructures et les finances de l’Agence à hauteur de 31 millions de LE par an depuis 1964 et ceux de la caisse des élèves à hauteur de 147,6 millions de LE par an depuis 1993.
Le budget courant de l’assurance (2,28 milliards de LE en 2004/2005) se répartit dans les deux caisses « salariés » et « élèves » de la manière suivante : salaires (salariés 12 %, élèves 15 %), produits médicaux (salariés 33 %), sous-traitance (salariés 12 %, élèves 7 %), transferts courants de l’État (6 %), spécialisés (2,5 %) et excédent courant (4,4 %) qui échoient aux salariés. Les transferts (14 %) couvrent l’augmentation des dépenses de fournisseurs et de sous-traitants (5 %), la hausse du déficit de la caisse des préscolaires (4 %) et laissent un excédent de 4 % (Agence publique de l’assurance santé, 2004/2005b).
Les excédents des élèves alimentent les réserves (45 % du passif) et l’excédent (36 %), ainsi que le tiers des actifs fixes (bâtiments, appareils, mobilier et stocks), l’essentiel des encaisses (22 % de l’actif en dépôts bancaires) et la dette des préscolaires (10 % de l’actif). Idem, 2004/2005.
Rapport d’une commission parlementaire du 27 juin 2005 (Rûz al-Yûsif, 15 janvier 2006).
Le patrimoine de l’assurance maladie (3,3 milliards de LE, dont 9 % de capital propre et 6 % de part de l’État) se compose pour moitié de matériel médical et de bâtiments (dont 10 % en cours d’exécution), pour moitié d’encaisses bancaires (25 %), de sommes dues (15 %), de la dette des préscolaires (10 %) et, pour moins de 1 %, de terrains (valeur comptable). Idem, 2004/2005.
Les cotisations de 7,5 millions de salariés et de 2 millions de retraités ainsi que des recettes de transferts fournissent 69 % des recettes de l’assurance maladie (166 LE en moyenne par « salarié »). Idem, 2004/2005.
Les recettes apportées par 17 millions de scolaires et 4 millions de préscolaires contribuent pour 31 % des ressources (27 LE en moyenne par élève) : cotisations des parents (3 %), participation aux frais (0,7 %) taxe sur les cigarettes (15 %), subvention du budget (9 %), transferts (3,4 %). Idem, 2004/2005.
À terme, la caisse « scolaires et préscolaires » pourrait regrouper les affiliés non solvables subventionnés, tandis que la caisse des salariés solvables pourrait être progressivement privatisée.
Le capital déclaré ne forme que 20 % de l’actif (dont 7,5 % apporté par l’État). Idem, 2004/2005.
Les élèves ont apporté 1,98 milliard de LE du financement total, dont 1,78 milliard de réserves et 1,2 milliard de LE d’excédents cumulés (idem, 2004/2005). Parmi les dépenses passées, l’achèvement en 2000 de 13 hôpitaux (3 400 lits), 42 cliniques polyvalentes dans 13 gouvernorats, etc. Pour les dépenses plus récentes, la « Réponse de l’assurance à la Cour des Comptes » cite, en 2005, l’ouverture de trois cliniques en Haute-Égypte et de deux hôpitaux à Qena et au Caire.
La cotisation par élève est fixe (4 LE pour les parents et 12 LE pour l’État). L’excédent de 10 LE par élève sur les soins (34 LE) en 2002 était dû à la taxe sur les cigarettes, qui avait cru de 14 LE à 21 LE depuis 1992 et à la participation aux soins (7 LE).
Les salariés pouvaient rendre leur caisse excédentaire en augmentant leurs cotisations, car leurs dépenses à l’assurance ne dépassaient pas 4 % de leur revenu (274 LE par mois). Les fonctionnaires résorbaient leur déficit en relevant la cotisation à 3 % du traitement (150 LE par mois). La loi prévoit de tripler la taxe cigarettes en la relevant de 10 piastres à 10 % du prix du paquet, mais elle pourrait diminuer à terme avec une campagne antitabac efficace.
Les retraités ne pouvaient équilibrer leur caisse par leurs seules cotisations, car l’assurance dépensait pour eux 54 % de leur pension (420 LE par mois). Les préscolaires ne peuvent couvrir leurs dépenses (255 LE) par leurs cotisations (5LE), ce qui nécessite, comme pour les élèves, d’autres ressources.
Aux prix et dépenses de 2002.
L’article 4 de la seconde partie de la loi de 2000 double le taux de cotisation maladie des fonctionnaires au niveau de celui des salariés (4,5 %), triple celui des retraités (3 %) et relève les cotisations des élèves à 5 % des frais de scolarité.
5 % des artisans (loi 108 de 1976), 2 LE par mois pour les actifs informels et 1 LE par mois pour les autres assurés, avec une contribution de l’État de 18 LE par individu.
Les nouvelles cotisations, inférieures à la dépense moyenne minimale des adultes (fonctionnaires) en 2002 causeraient un déficit de près de 50 LE par nouvel affilié.
Les licenciements massifs en préretraite, la réduction de l’emploi public et formel au profit de l’informel grossiront les effectifs des caisses déficitaires.
10 % sur les cigarettes, tabacs et alcools, 5 piastres par kilo de produits chimiques agricoles, 10 LE par tonne de ciment, 5 % sur les automobiles neuves, 10 % sur les permis de conduire, 25 piastres par véhicule sur voies rapides, 25 % des licences d’hôpitaux, les pénalités de procès de santé, 10 % des intérêts créditeurs de l’Agence, 5 % de l’impôt foncier agricole, 3 LE sur chaque nuit touristique à la charge du touriste, 7 % des recettes de services des gouvernorats.
La taxe de 10 piastres par paquet procurait à l’assurance 341 millions de LE en 2004/2005. À 2,5 LE par paquet, la taxe de 10 % augmenterait la recette d’environ 600 millions de LE. Pas d’estimation pour les autres taxes.
En 2004/2005, l’État « employeur » payait 500 millions de LE aux salariés et 205 millions de LE aux élèves, couvrant les salaires (610 millions de LE) de l’assurance. Les taxes sur les cigarettes ajoutaient 341 millions de LE de recettes. Au total, le budget public finançait déjà près de la moitié des 2 milliards de dépenses courantes de l’assurance.
Sans les nouvelles taxes et en incluant une participation de 30 % aux dépenses, on obtient un excédent de plus de 800 millions de LE. Cet excédent baisse à 300 millions de LE avec une participation de 20 %, et devient un déficit de 200 millions avec une contribution de 10 %.
Selon des témoignages de patients et de médecins, les malades doivent payer un supplément, ou acheter le médicament en dehors, de façon croissante depuis le début des années 1990.
L’Agence doit aussi prévoir le rachat d’hôpitaux qui lui ont été « prêtés » par d’autres ministères, sans en avoir payé le capital (« Réponse de l’assurance à la Cour des Comptes », ibid., 2005).
‘Abd al-Min‘im ‘Ubayd, « La protection sanitaire en Égypte entre la politique d’assurance santé nationale universelle et la politique du marché », Les politiques de réforme de l’assurance santé en Égypte, ibid., pp. 29-62 ; Khallâf, 2005, pp. 11-68 ; Fayyad, 2002 ; Nasâr, 2005, p. 121.
Les textes sont traduits d’une version arabe du rapport original (en anglais), les titres ont été ajoutés, les numéros des recommandations ont été conservés (en italique) : Mc Euen, Mark, août 1997, Assessing Health Sector Policiy Reform Strategies in Egypt: A Summary of PHRP Analyses ; Samîr Fayyâd, La Santé en Égypte, ibid., 2002, pp. 535-538.
Cette recommandation est interprétée par Muhammad Khalîl dans le sens de « privatiser les actifs publics » et de « réduire la part de la gestion publique et socialisée au profit de la gestion privée et marchande », art. cit., août 2006.
Qui bénéficient du statut d’entreprises à but lucratif et peuvent être privatisées, comme l’ont été les entreprises et les services transférés depuis 1991 d’un ministère à une agence publique.
« L’assurance maladie (…) s’appliquera progressivement aux autres Égyptiens et aux étrangers en Égypte conformément aux décrets promulgués par le ministre de la Santé et de la Population » (article 1 du préambule).
Article 2 de la première partie : « Les services fournis à l’assuré par l’assurance globale de santé sont définis par le décret d’application. Le ministre de la Santé peut promulguer par décret d’autres services et définir le montant de la compensation exigée pour en bénéficier. »
Principe de base de la protection sanitaire, établie par l’OMS et par les lois égyptiennes précédentes.
Article 26 : « (…) Le niveau des soins assurés ne peut être inférieur aux minima définis par le ministre de la Santé par décret. Le malade ou l’accidenté peut demander un niveau de soins supérieurs au niveau assuré, à condition de payer la différence de prix. »
Pour fustiger l’article 26 et les « paquets de soins » selon les cotisations et paiements, plusieurs journaux citèrent le ministre Hâtim al-Gabalî déclarant, lors de son passage à l’émission télévisée « Al-Bayt baytak », que la chirurgie esthétique et les dialyses ne seraient plus couvertes par l’assurance santé (Khalîl, 2006a, pp.93 à 101).
Pour les médicaments consommés à l’extérieur de l’hôpital, l’article 4 oblige le malade à payer le tiers du prix et, pour les autres soins, le tiers au plus du tarif de l’Agence ou du coût effectif. Les médicaments gratuits ainsi que le pourcentage de paiement des soins et les cas d’exonération sont déterminés par décret du ministre de la Santé.
[Amer (Secrétariat des Affaires de santé, Union générale des syndicats de travailleurs Égypte), 2003, pp.70-80].
Taux de paiement (selon les tranches de revenu annuel) et pourcentage de la population : 0 % (<1 000 LE) 7,5 % ; 5 % (1 000-2 000 LE) 40,5 % ; 7,5 % (2 000-3 000 LE) 26,5 % ; 10 % (3 000 LE-6.000 LE) 19,4 % ; 15 % (de 6.000-10 000 LE) 4 %; 20 % (10 000-15 000 LE) 1,5 % ; 25 % (15 000-20 000 LE) 0,4 % ; 30 % (> 20 000 LE) 0,3%. (Center for Information and decision Support, 2005).
Muhammad Khalîl qualifie le paiement en pourcentage de « transformation de l’assurance maladie d’un système social en un système commercial, à la prestation » (Al-Tagammû‘, 4 et 11 octobre 2006).
Le projet unifie à 4 % du salaire les cotisations maladies patronales, l’État payant 1 % des retraites et 18 LE par an pour les artisans ; il triple le taux de cotisation des fonctionnaires de 0,5 % à 1,5 %, augmente celui des salariés de 1 % à 1,5 %, et double celui des retraités de 1 % à 2 %. Il crée par ailleurs une cotisation de 5 % du revenu pour les artisans soumis à la loi 108 de 1976, de 2 LE par mois pour les employés informels et de 1 LE par mois pour les autres assurés. Il relève la cotisation des élèves à 5 % des frais de scolarité par année et maintient la contribution actuelle de l’État à 12 LE.
L’article 4 diminue les cotisations accidents des employeurs de 1 % à 0,75 % pour les fonctionnaires et de 2 % à 1,25 % pour les salariés ; il les réduit respectivement à 0,19 % et 0,31 % si l’employeur paye les soins et exonère l’employeur du paiement du congé maladie.
Appliquer la loi des élèves aux préscolaires, la loi 79 de 1975 aux fonctionnaires, compléter la part de l’employeur pour les retraités, relever la taxe sur les cigarettes à 5 % du paquet (assurance santé, document interne, décembre 2005). La Fédération syndicale préconisait d’unifier les lois 32 et 79 de 1975, de relever les taux de cotisation des retraités de 1 % à 2 % et que les assurances sociales financent la part de l’employeur à 3 % (Secrétariat des affaires de santé, ibid., 2003).
Muhammad Khalîl, Al-Tagammû‘, 4 et 11 octobre 2006.
Qui remplace l’Agence publique d’assurance santé et hérite de ses droits, obligations et actifs (articles 11 à 14), excepté ceux qui seront transférés à la Caisse de santé et aux agences gouvernorales de santé.
Le projet de 2000 institue la Caisse (en troisième partie, articles 5 à 8) avant l’Agence (en quatrième partie).
Sous-traiter les soins, accorder aux entreprises des baisses de cotisations, fixer les taux de handicap des malades, collecter les ressources, investir les fonds, emprunter pour construire.
Cette dernière disposition modifie le principe de la loi de création de l’assurance de santé en 1964, qui stipulait que les excédents de l’assurance maladie ne pouvaient pas être affectés à d’autres dépenses que celles de l’assurance santé.
Quatrième article : le ministre de la Santé promulgue les règlements et les décrets nécessaires pour faire exécuter la loi dans les six mois qui suivent son entrée en vigueur.
« L’ingérence des ministres précédents a perturbé le fonctionnement de l’assurance santé et fait gaspiller ses ressources. Nous demandons qu’elle dépende directement du Premier ministre et que le contrôle du ministère de la Santé soit exclusivement technique, sans ingérence dans les politiques, la gestion et les finances. C’est à l’Agence de définir sa stratégie, son développement, ses besoins en personnel, ses demandes auprès des ministères, ses achats, de rationaliser ses dépenses, de développer la formation et la qualité, de contrôler ses hôpitaux et cliniques, sous la supervision directe du Premier ministre. » (Secrétariat des Affaires de santé, ibid., 2003 ; Samîr Fayyâd, Al-Ahâlî, 1er novembre 2005 ; Muhammad Khalîl et ‘Abd al-Min‘im ‘Ubayd, 8 pages, 2005, http://www.ahedegypt.org)
Hamza al-Bassiûnî, « Séparer le service du financement… la porte royale vers la corruption et la liquidation », Al-Tagammû‘, 18 février 2006.
« La Constitution dévolue au ministère de la Santé la protection de la santé, préventive et curative. Le PND et son gouvernement croient au droit du citoyen à la santé (…). Après avoir offert des soins à tous les citoyens et éradiqué des maladies comme la polio, le PND veut améliorer la qualité, assurer la pérennité et étendre la couverture médicale à tous les citoyens, en particulier aux enfants et aux personnes âgées. »
« La réforme sépare le financement de l’offre de soins et de la réglementation, assurées aujourd’hui par le ministère de la Santé. L’État se limitera au contrôle, à la réglementation et à une partie du financement comme employeur ou pour les assurés indigents. Il devra améliorer les performances et pérenniser le système par la hausse du budget selon des priorités ciblées, la décentralisation et le partage des tâches entre public et privé. La réforme renforce la place du secteur privé et des associations dans l’offre de soins. La délivrance gratuite de soins disparaîtra, car les non-indigents doivent participer au coût des soins selon leur revenu. »
Les lois du travail (2003), des baux locatifs et agricoles (1997), les privatisations (1992), etc.
Ordre des médecins, associations d’hommes d’affaires, sociétés pharmaceutiques, assurances privées, donateurs étrangers, gouvernement.
Le quotidien gouvernemental Akhbâr al-Yawm effectue « le premier sondage d’opinion sur l’assurance santé » qui conclut à « la justesse de l’augmentation des paiements par les malades » (Akhbâr al-yawm, 22 juillet 2006).
Un assuré soigné de troubles nerveux affectant la motricité de son bras se voit refuser par l’assurance le médicament coûteux qu’elle lui procurait depuis quinze ans, et contraint d’accepter un substitut inefficace. Patients et personnels soignants citent le manque d’infirmières, l’interdiction faite aux accompagnants de rester à l’hôpital pour servir le malade, l’obligation pour les médecins de prescrire les médicaments achetés par l’assurance, moins efficaces parce que moins chers, le sentiment des patients d’être traités comme des « mendiants » par le personnel des hôpitaux de l’assurance, le non-respect de leur intimité dans les consultations collectives, l’interdiction de consulter pour différentes pathologies le même jour obligeant à perdre plusieurs jours de salaire et à payer plusieurs trajets, etc. (Sawt al-azhâr, 3 février 2006).
Ainsi, une diabétique non assurée explique qu’elle a été privée de la couverture de son traitement par le ministère de la Santé, après l’avoir obtenue pendant dix mois. L’hôpital public qui la soignait a été subitement privé de la dotation du ministère. Depuis cette date, elle est restée sans traitement, car le salaire de son mari ouvrier ne peut couvrir la dépense. Une victime d’un accident de la route raconte qu’elle a passé six heures en attente de l’opération, couverte d’un seul drap sur le carrelage de l’hôpital universitaire public Qasr al-‘Aiynî, jusqu’à l’arrivée de sa famille, parce qu’elle n’avait pas sur elle d’argent pour payer l’utilisation d’un lit (Sawt al-azhâr, 3 février 2006).
Nahdat misr, 17 avril 2006.
« Qui entraîne une baisse de la qualité des soins, par manque de temps consacré aux patients et par absence de suivi. »
Les vacataires (50 % des effectifs) et du personnel formé dans les écoles de l’Agence.
Qui détiennent 4 % des lits dont 12 hôpitaux au Caire disposant de 4 000 lits.
Contrôler les ventes de médicaments par les pharmacies sous contrat, s’élevant à 170 millions de LE et augmenter le nombre de pharmacies de l’assurance pour vendre directement les médicaments aux malades.
23 milliards de LE de dépenses de santé estimées en 2002 pour 70 millions d’habitants.
Le président de l’Agence, Mustafâ ‘Abd al-‘Âtî affirme que les hôpitaux ne pourront pas être privatisés dans une première phase de la réforme, car le coût des soins complexes y est deux fois moins cher que dans les autres hôpitaux (Sawt al-Azhar, 3 février 2006).
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